Trámite reclamaciones ya presentadas
Estados de las reclamaciones presentadas con cargos a los recursos de la subcuenta ECAT
Reclamación no aprobada
Las reclamaciones cuyos documentos no cumplen con los requisitos exigidos por las normas, en materia de formatos, diligenciamiento de los mismos, coberturas con respecto a topes, tipos de eventos a cargo del FOSYGA, términos y aquellos de esencia para la aprobación de lo reclamado, quedaran en estado NO APROBADO. Como consecuencia de este resultado, la firma auditora informará el resultado de auditoría y Las reclamaciones cuyo resultado de auditoría sea no aprobado, serán objeto de custodia por el FOSYGA, a través de la firma auditora de reclamaciones, o quien haga sus veces, durante el término establecido en la resolución 1645 de 2016.
Reclamación aprobada
Una reclamación será aprobada cuando cumpla la totalidad de los requisitos formales y materiales, sin objeciones por parte la firma auditora. El pago de las reclamaciones se efectuará de acuerdo al proceso de pagos establecido para la Subcuenta ECAT y cuando se cuente con la respectiva OGAG expedida por el MSPS.
Reclamación aprobada parcialmente
Cuando una reclamación cumple parcialmente con los requisitos formales y materiales para su aprobación, del valor que sea aprobado, se procede al pago, bajo el mismo proceso de pago para las reclamaciones aprobadas y del valor que no sea aprobado, se informa al reclamante las causales de glosa, sin embargo, los documentos de la reclamación no son devueltos al beneficiario.
El reclamante debe estudiar las glosas invocadas por la firma auditora y proceder si es viable, al reclamar de nuevo, aportando las aclaraciones pertinentes, para lo cual debe presentarse una nueva reclamación, únicamente sobre los ítems glosados.
Reclamación en revisión
Reclamación que se encuentra bajo el trámite de revisión y auditoría integral por parte de la firma auditora.
No conciliado o Anulados
Esta figura aplica para las reclamaciones presentadas con el anexo técnico descrito en la Circular Externa 179761 de 2008 y se genera cuando no coinciden los datos consignados en el medio magnético y el medio físico, razón por la cual no superan el trámite de radicación ante la firma auditora.
Es necesario que los datos consignados en el medio magnético, tales como número de documento de identidad del paciente o víctima, así como el tipo de documento y el número de la factura coincidan exactamente, ya que sin el cumplimiento de estos requisitos se hace imposible la radicación de las reclamaciones que presenten esta inconsistencia.
Término para subsanar glosas (causales de no aprobación)
El término para subsanar glosas de conformidad con el artículo 24 de la Resolución 1645 de 2016 es de dos (2) meses. La IPS presentará ante la firma auditora la aclaración de la glosa y deberá hacer referencia al radicado inicialmente asignado. Este término se contara a partir de la notificación de la glosa al reclamante.
Los prestadores de servicios de salud deberán presentar las reclamaciones dentro de los quince (15) primeros días calendario de cada mes, y la respuesta a los resultados de la auditoría se radicará entre el día 16 y el último día hábil de cada mes, de conformidad con el artículo 11 de la Resolución Resolución 1645 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Presentación de reclamaciones y respuesta a glosa
Las reclamaciones ECAT y la respuesta de glosas deben ser presentadas únicamente ante la firma auditora, Unión Temporal Auditores de Salud, Avenida Calle 19 # 28 – 80, Centro Comercial Calima, Piso 4 D1.Bogotá, D.C.