Liquidación Mensual de Afiliados- LMA
1. Marco Normativo
Este proceso actualmente está enmarcado en los artículos 29 y 31 de la Ley 1438 de 2011, así como en los decretos 971, 1700, 3830 y 4962 de 2011, 780 de 2016 y Decreto de Operaciones - ADRES. Tiene como finalidad el giro directo desde la Nación de los recursos que financian y cofinancian el aseguramiento de la población afiliada al Régimen Subsidiado, a las EPS y su red Prestadora con el fin de lograr un mejor flujo de los recursos.
Se inicia el proceso de acuerdo con la información actualizada en la Base de datos de afiliados por las EPS y validada por las entidades territoriales, con corte del último viernes hábil del mes anterior, excluyendo los registros que no deben ser liquidados para el periodo o se encuentren en las tablas de referencia, a fin de evitar dobles reconocimientos de UPC. La información resultante se cruza contra el HAPS (Histórico de afiliados pagados subsidiados) para realizar la Liquidación Mensual de Afiliados – LMA y a su vez los reconocimientos retroactivos y/o restituciones de UPC a que haya lugar en cada periodo, teniendo en cuenta el año vigente para el reconocimiento (últimos 11 meses y el periodo actual).
Las restituciones obedecen en un gran porcentaje a las novedades que de manera retroactiva realizan las EPS en la Base de Datos de Afiliados, cuando una EPS del régimen contributivo o del régimen subsidiado cambia las condiciones de afiliación de un usuario, al cual se le ha reconocido previamente UPC en el proceso de la Liquidación Mensual de Afiliados – LMA.
Cuando se realiza la Liquidación Mensual de Afiliados y en los resultados el valor de las restituciones es mayor al valor de la liquidación, se genera un saldo a favor de la ADRES, por lo que la Dirección de Liquidaciones y Garantías notifica a las EPS respectivos valores de las restituciones respectivas.
2. Fuentes de Financiación
El Régimen Subsidiado está financiado por diferentes fuentes de recursos: Sistema General de Participaciones (SGP), Recursos de los artículos 217 de la Ley 100 de 1993 y del artículo 46 de la Ley 1438 de 2011, que administren directamente las Cajas de Compensación Familiar, Recursos definidos en la Ley 1393 que se recauden en nivel central, Esfuerzo Propio, Aportes del Presupuesto General de la Nación - APN y ADRES. El valor de la liquidación se distribuye por cada fuente de financiación de conformidad con lo establecido en la Ley 715 de 2001.
Se debe llevar el control por municipio y por fuente de financiación (CCF, SGP, Esfuerzo Propio, APN y ADRES) de los recursos aplicados en cada liquidación mensual de afiliados; de igual forma, contar con un histórico de los resultados de las liquidaciones, los pagos realizados descritos anteriormente y el detalle de los afiliados incluidos en la LMA.
De acuerdo con el Decreto 3830 de 2011, la Dirección de Liquidaciones y Garantías de la ADRES reportará mensualmente el valor a descontar a las EPS, para ser girado a la Cuenta de Alto Costo según lo reportado por ésta última; este valor será descontado de los giros que la ADRES realice a las EPS.
A partir de los resultados de la Liquidación, la Nación gira a las EPS e IPS y Proveedores de Servicios y Tecnologías en Salud, las fuentes de financiación correspondientes a SGP, COLJUEGOS, FONPET, APN y ADRES, el valor a girar es reportado por las EPS de acuerdo con lo establecido en las resoluciones 1587 y 4621 de 2016 y la normatividad que la adicione o modifique, el cual es descontado del resultado de la liquidación al giro a las EPS.
3. Publicación de Resultados
Los resultados del proceso se publican en el SFTP, los cuales se encuentran disponibles durante un año para las Entidades Territoriales y para las EPS, los archivos que corresponden a los resultados del proceso son los siguientes:
a. Liquidados. Contiene los afiliados por los cuales se realizó la liquidación de la UPC. Corresponde a los valores de UPC del mes que se está liquidando y los periodos que en forma retroactiva se reconocen por actualizaciones en la Base de Datos de Afiliados.
b. Restitución. Contiene los afiliados que fueron pagados en procesos anteriores y que por novedades en la Base de Datos de Afiliados ya no están con la EPS y/o municipio en las mismas condiciones y que por lo tanto fueron objeto de restitución de recursos.
c. Fallecidos y Cancelados. Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que se encontraron en la tabla IDENTIFICACIONES_RNEC de la Base de Datos de Afiliados y que corresponde a la información que ha suministrado la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC) de las identificaciones canceladas.
d. Inconsistentes. Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que se encuentran duplicados en la Base de Datos de Afiliados por apellidos, nombres y fecha de nacimiento.
e. Modalidad no valida. Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que no tienen una modalidad de subsidio valida.
f. Deducciones por compensación. Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación por registrar periodos compensados en el Histórico de Afiliados Compensados – HAC (Régimen Contributivo).
g. Duplicados Fonéticos: Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación por presuntos duplicados por comparación soundex y fonética, siempre y cuando superen los 30 días de acuerdo a lo establecido Resolución 2199 de 2013 (ver anexo técnico), dentro de este archivo se relacionan los datos del afiliado con el que se evidencia duplicidad con el fin de que las EPSS realice la respectiva gestión con los afiliados que se encuentren en condición de duplicidad o inconsistencia con otras EPSS.
h. Pensionados PILA Y RUAF: Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que se encontraron en condición de pensionados en la Base de Datos de afiliados pensionados RUAF y/o PILA .
i. Régimen de Excepción: Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que se encontraron en el Régimen Especial y de Excepción.
j. Actualizados por Consignación: Contiene los registros que presentan un reintegro de UPC mediante la consignación de recursos y/o en el caso de Auditorias del Régimen Subsidiado el descuento del valor del giro del LMA autorizado por las EPS-S en procesos anteriores.
k. Planes complementarios – Medicina Preparada: Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que se encontraron activos en un Plan Voluntario de Salud para el tipo de PVS 1 o 3.
l. Archivo Reclusos INPEC: Contiene los afiliados que no fueron objeto de liquidación debido a que se encuentran activos como reclusos intramurales a cargo del INPEC .
m. Formatos: Reporte consolidado de la Liquidación Mensual de Afiliados tanto para entidades territoriales como para las EPS, contiene el resumen del resultado del proceso y cada archivo se publica la siguiente información:
• Liquidación
• Restituciones
• Neta
• Giro Liquidación